W celu dotarcia do…………….. (podaj miejsce) wydłużyłem czas jazdy i …………………………………
(wybierz np. skracam przerwę, skracam odpoczynek, przerywam odpoczynek itp.) o około ……………….. (podaj ile czasu) w celu zapewnienia bezpieczeństwa pojazdu, osób i ładunku z powodu ……………………………….. (podaj powód)
Czytelny podpis
……….……………..