Art.12/561/2006/WE

(poza UE dodatkowo: atr.9 AETR)

W celu dotarcia do…………….. (podaj miejsce) wydłużyłem czas jazdy i …………………………………

(wybierz np. skracam przerwę, skracam odpoczynek, przerywam odpoczynek itp.) o około ………………..  (podaj ile czasu) w celu zapewnienia bezpieczeństwa  pojazdu, osób  i ładunku z powodu ……………………………….. (podaj powód)

Czytelny podpis

……….……………..